王乾坤医生的科普号

—谈慢性运动系统损伤的治疗一、慢性运动系统损伤包括：腰肌劳损（图1a），狭窄性腱鞘炎（弹响指，扳机指，弹响拇-图1b，桡骨茎突腱鞘炎-图1c），腱鞘囊肿（图1d)，肩周炎（冻结肩-图1e），网球肘（肱骨外上髁炎-图1f），腕管综合征，跟痛症，足底跖腱膜炎，等。图1.腰肌劳损（图1a），狭窄性腱鞘炎（弹响指，弹响拇-图1b，桡骨茎突腱鞘炎-图1c），腱鞘囊肿（图1d），肩周炎（冻结肩-图1e），网球肘（肱骨外上髁炎-图1f）。二、病因：主要是反复的活动（运动），工作，包括做家务（做饭、洗衣、抱孩子、打扫卫生，等），导致四肢、脊柱关节、肌肉、肌腱、韧带、关节囊损伤，发生无菌性炎症。进而产生疼痛、肿胀、活动受限、麻木等症状。在手腕、手背、足背等处因为腱鞘发炎，腱鞘内的滑液从腱鞘薄弱处膨出到皮下，可形成腱鞘囊肿（图1d)。三、怎么治疗？1）休息制动，去除损伤因素。疼痛、活动受限是因为组织损伤，产生无菌性炎症所致，所以疼痛严重的时候必须把手里的活停下来。打个比方，手上切了个口子，通常需要不再洗衣、洗菜、动水，才能让切开的口子很快长起来。若是肌腱等组织发炎了，还继续干活、运动，组织的炎症就没法好，疼痛也不会减轻。所以，在疼痛的急性期一定要休息制动，去除损伤因素，让机体组织有机会去自己修复。疼痛缓解后适当活动，恢复肌力的平衡，促进损伤部位的血液循环，达到“静动结合”的目的。2）保护性支具的使用。可佩戴腰围、护腕、护肩、护肘、护踝等，这些支具（护具）可以起到“体外韧带”的作用，协助稳定受损的躯干或肢体，使痉挛的肌肉得到放松。3） 理疗，热敷，推拿，按摩，外敷红花油均可起到“活血化瘀，消炎止痛”的目的，可促进局部炎症消散，促进局部组织愈合。腱鞘囊肿内的滑液也会逐渐吸收。尽量少动凉水，用温水洗衣、做饭，以免症状加重。4）可以辅助以药物治疗包括抗炎止痛-氟比洛芬巴布膏（泽普思，或 得百安）、双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）等膏药和塞来昔布（西乐葆）、或 依托考昔（安康信）等口服药；以及活血化瘀的中成药-筋骨痛消丸、独一味胶囊等。疼痛剧烈的可以打封闭。一般是向痛点注射局部麻醉药和糖皮质激素。当时的效果是很明显的。但注射时要保证无菌操作，防止感染；也不能反复注射，否则会引起肌腱等组织纤维化、质量下降，继发粘连或断裂。因为是组织损伤导致的无菌性炎症，使用抗生素（抗菌素）是无效的。5）若经过非手术治疗不能得到缓解，可考虑通过微创手术（关节镜，等）松解粘连的组织，解除神经等组织的压迫症状。本文系尹战海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

问：经常有人肩膀疼，是肩周炎吗？答：不一定。左侧肩膀疼，要看有没有心前区疼痛，若有，得要排除心脏病；右侧肩膀疼，要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼，要看有没有颈椎病。问：什么样的表现才叫肩周炎呢？答：50岁左右的人出现的肩膀疼要考虑有没有“肩周炎”。“肩周炎”俗称“五零肩”，也就是出现在人50岁左右的肩膀疼。常常没有受过明显的外伤，表现为一侧或两侧肩膀疼痛；活动受限，难以完成日常的生活动作，如梳头、穿（胸）衣，等；晚上不能向患侧卧睡觉；发展到后期，严重的会有患侧肩膀肌肉萎缩，肩膀严重活动受限，像僵住了一样，国际上通用的诊断名称叫“冻结肩”，或“粘连性肩关节囊炎”（图1）。图1. 左侧“冻结肩”肩关节外旋受限“冻结肩”的发病率不高，据统计，“冻结肩”（肩周炎）只占到肩痛原因的10%～15%。其它大多数肩膀疼的原因是肩峰下撞击症（图2），钙化性肌腱炎，肩袖损伤（图3），肩关节不稳（脱位）等疾病。图2. 肩峰下撞击症图3. 肩袖损伤问：“冻结肩”，肩膀是怎么冻住，又怎么会疼起来呢？答：通常病因是由于年轻时的工作使肩膀受累，或是（爱）做家务使肩膀受累，或是长期的运动（打球），使肩膀内部组织慢性损伤。在年轻时因为人体的修复能力强，白天的损伤在晚上休息时得到修复，因此没有表现出“冻结肩”的表现。但在人体接近更年期的时候，因为激素水平变化，肩膀在白天受损产生的损伤和产生的炎症无法在晚上休息后得到修复和缓解，故而肩部持续的发炎，导致肩部疼痛，最终因患肩疼痛、不愿活动导致粘连，肩关节“冻结”（图4）。在多数情况下，肩膀受凉只是一个加重因素，考虑受凉后肩膀内血管收缩引起代谢废物、致痛性炎症因子带不出去而引起肩膀疼痛。

脚跟痛也叫跟痛症。这种疾病可能在你的一生中发生过，有时疼痛并不重，也有很大一部分人因疼痛难忍而就医。用专业的名称跟痛症就是指跖腱膜炎。跖腱膜炎是最常见的足病，也是足踝科门诊医疗过程中天天能见到的疾病。一、病因与表现足跟疼痛的部位往往位于足跟下方。是由于跖腱膜在跟骨起点因反复的创伤而形成的退行性改变、炎症而引起疼痛。严重的时候不能行走。跖腱膜炎的疼痛有很独特的表现，首先是晨起下床最初几步时疼痛最重，痛感类似踩到钉子或被刺扎到。有时疼痛会迫使你在原地站立良久，不敢活动。但是行走几步后疼痛就会明显减轻，有时会消失。再一个特点就是负重活动或大量活动后疼痛加重，休息后有明显缓解，可是当从休息的地方起立再想行走时会又会发生疼痛。跖腱膜炎发病人群多样，可见于男性与女性，可见于青年、中年与老年。但以中年女性居多。发病常为单侧，很少双侧同时发病。以下的可能致病因素与风险因素常常与跖腱膜炎密切相关：1.过度运动，穿不合适的鞋，或过旧的鞋运动；2.短期内运动量突然增加；3.跖腱膜与跟腱的柔韧性下降，足内肌无力；4.肥胖；5.长期站立；6.平足，高弓足；7.跟骨骨刺。二、治疗1、最基本的治疗是换鞋，穿一双有坚强的外底，弹性好的内底的鞋子。再一点就是使用足跟垫，足跟垫的做作用有两重，一是减少后跟的直接冲击，当然单纯用足跟垫不能明显减少行走对跖腱膜的冲击，不过结合足跟垫另一重要作用——抬高足跟，就可以起到减少跖腱膜冲击的作用。抬高足跟后可以使紧张的腱膜放松，从而更好的起到吸收震动的作用。2、口服非甾体抗炎药治疗（NSAIDs）3、封闭治疗。4、激光和超声药物导入治疗。在我们的足踝门诊进行了大量的激光和超声药物导入治疗，并进行了相关的随访，治疗的有效率达到了80%，通常患者在3次治疗后疼痛消失。5、体外震波治疗。6、跖腱膜炎也可以行手术治疗，一般手术治疗有三个主要组成部分包括跖腱膜部分切断+神经减压+跟骨骨赘切除。目前由于手术会出现并发症，部分患者有复发，因此手术治疗不再是通常的疗法。只是针对长期保守治疗无效的难治性患者进行手术治疗。

一、定义先天性肌性斜颈是指一侧胸锁乳突肌先天性纤维性挛缩，导致颈部和头面部向患侧偏斜。是新生儿及婴幼儿常见的肌肉骨骼系统先天性疾病之一。 二、病因先天性肌性斜颈病因不明。可与分娩中的产伤导致胸锁乳突肌出血、机化、纤维化有关；也可与子宫内外感染，遗传及动静脉栓塞有关。 三、临床表现通常患儿出生后一侧胸锁乳突肌就有椭圆形或圆形肿块，质硬，不活动。患儿头偏向患侧，下颌转向健侧，主动或被动的下颌向患侧旋转活动均有不同程度受限。部分患儿肿块逐渐缩小或消失，最后形成纤维性挛缩的条索。少数患儿肿块不完全消失，也有未出现肿块而直接出院胸锁乳突肌挛缩者。病情继续发展可继发患侧面部短而扁，健侧长而圆，双眼、双耳不在同一平面，严重者可导致颈椎侧凸畸形。 四、诊断和鉴别诊断一般根据临床表现，患侧胸锁乳突肌呈条索状挛缩，头面部偏斜等症状即可明确诊断。但也应和骨性斜颈、颈部感染引发的斜颈及视力性斜颈相鉴别。 五、先天性斜颈的治疗早发现、早治疗是预防继发性头面部及颈椎畸形的关键。晚期斜颈可通过手术治疗给予矫正。 1、非手术治疗：适用于一岁以内小儿，可给予轻柔按摩及热敷，手法被动牵拉，睡眠时用沙枕固定等办法给以预防和治疗。 2、手术治疗：适用于一岁以上患儿。最佳手术年龄为1-4岁。胸锁乳突肌切断术是最常用的术式。病情较轻者仅切断胸锁乳突肌的锁骨头或胸骨头，术后颈托固定于略过矫正位。对于四岁以上，病情严重者，可行上、下两端胸锁乳突肌切断松解术，术后佩戴头颈胸支具固定4-6周，保持头部和颈部呈过度矫正，纠正头偏斜的姿势。年龄大于12周岁者，岁面部和颈部畸形已难以矫正，但手术仍可使畸形改善。手术时应注意保护重要的血管及神经组织，避免损伤。

一、踇外翻定义踇外翻，俗称“大脚骨”，是一种常见的踇趾向足的外侧倾斜、第一跖骨内收的前足畸形。 二、临床表现踇外翻常呈对称性，踇趾的跖趾关节轻度半脱位，内侧关节囊附着处因受牵拉，可有骨赘形成。第1跖骨头的突出部分因长期受穿鞋的摩擦，局部皮肤增厚，与皮下产生滑囊，成为滑囊炎。严重者踇趾的跖趾关节可产生骨关节炎，引起疼痛。第2、3跖骨头跖面皮肤因负担加重，形成胼胝。为明确诊断和辅助治疗，应拍摄负重正位、侧位及籽骨轴位X线片。 三、踇外翻的预防和治疗1、非手术治疗：穿前部宽松的鞋，避免挤压和摩擦。轻度踇外翻者可于第1、2趾间应用硅胶分趾垫，也可应用踇外翻矫形器、矫形鞋或者平足鞋垫矫正。 2、手术治疗：踇外翻的手术方法可多大百种以上，主要分为软组织手术、截骨矫形术、软组织结合截骨矫形手术等。治疗应结合患者具体情况选择合适的术式。

最近门诊很多患者扭伤踝关节，我建议石膏固定，患者都睁大眼睛看着我：拍片没有骨折，打石膏干啥，随后我不得不一一解释。因为踝关节除了骨骼，还有韧带，韧带损伤了，需要石膏固定关节来利于韧带的愈合……踝关节是常见的受伤部位，约四分之一的运动损伤发生于踝关节。踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组：外侧韧带（跟腓、距腓前、距腓后，其中距腓前又分上支和下支），内侧三角韧带，胫腓联合韧带。其解剖是非常复杂的，专业搞足踝的外科医生也不敢说他把每个韧带都搞清楚了。按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统（West Point Sprain Grading System），踝关节的扭伤按严重程度可分为三级：I 级是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小，踝关节活动不受限，没有机械不稳定的证据。II 级是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛，有轻至中度的不稳定和功能丢失，踝关节活动受限。III 级是指ATFL±CFL的完全撕裂，伴有严重踝关节肿胀，淤血和功能丧失，踝关节不稳定严重，通常不能负重。注：.前距腓韧带(Auterjor Tolofitular Ligament ATFL)跟腓韧带(Culeaneofibular Ligament CFL)是否打石膏，取决于扭伤是哪个级别。美国骨科学会（AAOS，American Academy of Orthopaedic Surgeons）推荐：II 级、III 级损伤须要制动，石膏或者支具都是制动的方式。那么，实际操作中如何判断扭伤的级别呢？ X 线在骨科主要用来看骨性结构，看不到上述几条韧带的；韧带用 MRI 看是目前相对最准确的，但是由于扫描的方向，断面的方向等原因，从核磁明确判断损伤程度还是有一定难度的。这也就为什么有专业搞踝关节专业的骨科医生出现了；如果你是医生你也许问：除了机器检查，你就不能用查体方式来诊断吗，可是临床上查体有时真的难于实施。患者正痛着的时候，是不会愿意让医生来回玩他的踝关节的，你说我是给你检查也不行，主要是太痛了，检查结果也不客观真实。所以，国外有些书提出麻醉以后进行踝关节检查。然而国内基本上不会去这样做，而是根据一些经验性的标准，尤其青紫肿胀明显或者内外翻的时候严重疼痛，就认为韧带损伤较重，打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。经济条件好点的带个踝关节支具当然更好了。也许有的患者会问：对于严重的韧带断裂，难道不应该做手术缝上？理想是这样的，举个例子：马尾巴尖断裂，好缝吗、不好缝。因为韧带往往并不是一个带状，往往是成片状或扇形，完全断裂的很少见，往往是部分撕裂。如果保守治疗没能恢复踝关节稳定性，那就真得需要做手术修补或重建韧带。说了这么多总有点用吧，还是先把踝关节石膏打上吧！作者：卢微波，副主任医师，河南科技大学附属三门峡市中心医院骨科本文系卢微波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。